HOME > ハーブオーダー問診シート nhcl(ナチュラルヘルスケアーエル)ハーブオーダー問診 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。名前 *名姓携帯番号 *住所 *メール *アレルギー有無有無アレルギーを有✔︎した方はアレルギー名を記入ください持病疾患名（持病によりハーブをお出しできないものもあります)持病のある方は必ず記入ください現在、内服している薬有無三つ目の選択肢内服薬ありに✔︎した方はお薬名をご記入ください希望の効能や味があればご記入くださいハーブ希望チェックボックスシングル※(例)カモミール10g/ローズヒップ10gなど症状に合わせたシングルチョイス※例／生理痛と頭痛など各症状に対してセレクト（別途500円）ブレンド 複数のハーブミックスシングル、ブレンド両方希望の方ハーブ量：ハーブの種類によって異なりますが 1g12.5円～60円になります。 ※季節や気候などの状況で変動することがあります。 （カップ1杯飲む場合 1.5～2.0g使用します） （１日３回飲む場合１日量約4,5g×30日＝135g） ※perlaブレンドハーブの場合は1パック20～25g（1500円tax）になります。シングルハーブ10g30g50g100g100g以上希望の方、量を記入 例：135gなどギフト（ラッピング）希望する希望しないギフトの場合は配送先を記入ください。その他ご相談（例：ミント系、柑橘系が苦手など）送信 更新日：2020年5月4日 author
