【運動療法】マインドヨガプログラム
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現在同居されているご家族を教えてください
父
母
夫
妻
姉妹
兄弟
子供
祖父母
ひとり暮らし
ペット
お困りの症状や現在の状況などを記載ください
発症時期はいつですか
既往歴
ご家族の既往歴 父、母,夫、妻,姉妹･兄弟・子供 祖父母 まで 現在治療中 手術の有無
アレルギーの有無
有
無
アレルギーの種類
ヘルスケアに関わる宗教など
ある
ない
肉魚
肉は食べない
肉魚両方たべない
肉魚はたべないが乳製品だけ食べる
今回カウンセリングで聞きたいこと
生活習慣（飲食）
食欲ある
食欲ない
１日の食事の回数
３回
２回
１回
不規則
１回の食事にかける時間
長い
普通
短い
１回の食事の量
適量
満腹気味
不足気味
朝食
摂る
摂らない
不規則
ドリンクのみ(コーヒー・スムージーなど含む
夕食から就寝までの時間
1時間未満
1時間
2時間
３時間
４時間
５時間
6時間
週に1回以上の外食
する
しない
清涼飲料水
摂らない
時々週に１〜２回
摂る（週３〜４回）
週５回以上
甘いものお菓子
摂らない
時々 週1~2回
摂る（週３〜４）
週５回以上
果物
摂らない
時々 週1~2回
摂る（週３〜４）
週５回以上
主食
摂らない
時々 週1~2回
摂る（週３〜４）
週５回以上
肉
摂らない
時々 週1~2回
摂る（週３〜４）
週５回以上
カゼインフリー
していない
している
していた
グルテンフリー(小麦をまったく摂らない食事)
していない
している
していた
ベジタリアン
していない
している
していた
油のとりかた
注意している
注意していない
次の中で摂取している油
えごま
アマニ
ココナッツオイル
MCTオイル
DHA/EPAサプリ
それ以外
生活習慣の喫煙
吸わない
吸う
飲酒
飲まない
飲んでいる
過去に飲んでいた
常用薬
ある
なし
常用薬のある方はお薬の名前を教えてください
サプリメント
ビタミンB群
A
C
D
マルチビタミン
ミネラル
ビタミンB群
EPA/DHA
鉄
亜鉛
プロテイン
アシノ酸
その他
その他
1日の摂取量
健康管理について
意識的に健康管理している
意識的に健康管理していない
子供の頃肥満だった
はい
いいえ
自覚症状
立ちくらみ
めまい
いいえ
時々ひどい
体動かすと胸が痛む
頭痛 頭重感(偏頭痛)が
ある
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
顔色が悪い
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
目がよく疲れたり痛む
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
歯茎の出血がある
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
のどの不快感がある
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
くしゃみ はなみず 目が痒くなる
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
口の中の乾燥感がある
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
咳や痰が出る
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
不整脈 動悸 息切れがある
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
体を動かすと胸が痛む
いいえ
時々
ひどい
特にひどい
当てはまるものにチェックしてください
胸焼け
吐き気（嘔吐、嘔吐感がある）
下痢しやす
食物が喉や胃もたれしやすい
便秘する
尿の回数が増えた
手足が痺れる
手足の感覚が鈍い
手足が冷える
しもやけになる
起床時て指がこわばる
湿疹が出る
爪が割れる剥がれる
皮膚に痒み蕁麻疹がある
アトピー性皮膚炎
フケが多い
洗髪時にかみかが抜ける
爪に白い斑点かある
体にアザができやすい 腰痛
関節痛
筋肉痛がある
微熱がでる
汗かき
顔が熱くなる(ほてる)
急に体重が減った
急に体重が増えた
顔や手足が浮腫む
つまらないことにクヨクヨしやすい
憂鬱:不安になる
軟便
毎日の気分は?
充実
ほぼ充実
平凡
沈みがち
イライラしたり
怒りっぽくなる
当てはまるものにチェックしてください
対人関係がうまくいきづらいと感じる
食後に消化不良を起こしたり食べ物が逆流する
かなりの量の食事をとっても食後１〜2時間で空腹感を感じる
ガスが溜まりやすい
便の臭いが気になる
消化不良
満腹感あるいは
腹部の緊張感
食後2~4時肉後に感じる
生理について
生理がある
閉経した
初潮を迎えていない
生理不順がある
生理痛
生理前の気分の変調
生理周期
２８日未満
２８〜３２日
３６日以上
送信
